Saúde no Brasil: provocações e reflexões / Health in Brazil: provocations and reflections

O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) foi criado, em 1982, por Adib Jatene, notável médico e gestor público. Sua intenção era que os posicionamentos técnicos e políticos dos gestores estaduais fossem fortalecidos a partir da agregação dos diferentes saberes e da troca de experiências. A estratégia mostrou-se adequada, levando o Conass a integrar o que viria a ser o Sistema Único de Saúde (SUS), na representação da gestão estadual do sistema público de saúde.Nas mais de três décadas de sua existência, o Conass coleciona a participação de gestores de memorável formulação técnica e compromisso com o sistema público de saúde, revelados pelos esforços contínuos em tornar o SUS técnica e financeiramente sustentável, além de socialmente compreendido e defendido. Nessa esteira é que nos foi desvelada a oportunidade de apresentar o livro escrito pelo ex-secretário de saúde do estado de São Paulo, Dr. José Aristodemo Pinotti, médico, gestor e professor universitário, falecido em 2009. É um livro em primeira pessoa, cuja narrativa desperta diferentes emoções e para o qual o adjetivo 'visceral' aplica-se muito bem. Neste livro, o Dr. Pinotti revela suas impressões sobre o sistema de saúde em sua (in)completude. Discorre sobre a organização do SUS desde seu nascedouro, expõe as agruras vividas pelos gestores públicos, reforça a necessária interface com o sistema de ensino, distingue as especificidades da saúde da mulher e, principalmente, apresenta as relações do SUS com o Congresso Nacional, do qual foi integrante e viveu os bastidores. O livro chegou ao Conass pelas mãos do ex-presidente José Sarney, que, conhecendo seu conteúdo e sua inegável relação com os interesses da gestão estadual do SUS, sugeriu-nos avaliar a possibilidade de publicação. É um livro que, segundo Marianne Pinotti, foi motivador para seu pai: Ele escreveu e publicou sobre saúde pública desde que foi secretário de saúde de estado, entre 1987-1991. Mas a construção dos programas e dos textos, imagino, levou quase 30 anos. Ele viveu intensamente organizando o livro em seu último ano, de julho de 2008, até seu falecimento, em julho 2009. Com a permissão da família Pinotti, a quem de pronto agradecemos, foram tomadas as iniciativas de adequação do livro aos formatos que ora apresenta. Nossa pretensão é que a leitura seja capaz de influenciar o leitor a perceber que a escrita do 'Professor Pinotti' apresenta a doutrina e a prática, seus estudos e sua experiência, em uma relação responsável entre as melhores evidências e o 'fazer'. Pretendemos que o leitor compreenda o presente o livro como uma obra iniciada pelo Dr. Pinotti e que, propositadamente, não foi encerrada, de modo a imbricar a todos nós na construção ininterrupta do SUS. Sugerimos que seja entendido como um relato sobre um sistema público de saúde em formação e em constante luta para sobreviver e se aperfeiçoar. O livro é uma conversa entre o autor e cada um de seus leitores. É um convite para rememorar o passado e fundamentar a avaliação dos progressos e dos desafios que o SUS nos impõe.

Tendências da participação no SUS: a ênfase na instrumentalidade e na interface interestatal / Trends of participation in SUS: the emphasis on instrumentality and on interstate interface

RESUMO Diante da conjuntura de austeridade fiscal, da regressividade dos direitos sociais e da gestão pública de base democrática, o presente manuscrito teve por objetivo analisar as tendências da participação na saúde. Para tanto, realizou-se estudo de documentos emitidos pela OMS/Opas/Brasil, Banco Mundial e registros do seminário internacional sobre o futuro dos sistemas universais de saúde, promovido por entidade de gestores públicos (Conass). A pesquisa bibliográfica contemplou estudos publicados em periódicos da área da saúde vinculados a entidades acadêmico-cientificas que constituíram as bases político-organizativas do movimento de reforma sanitária brasileira, além de outros periódicos nacionais que dedicaram número especial aos 30 anos do Sistema Único de Saúde (SUS). O estudo encontrou nos documentos internacionais referências a uma participação instrumental, despolitizada e do tipo parceria Estado-sociedade-mercado, quando comparada com as bases democráticas de articulação política do movimento de reforma sanitária. A ênfase dos documentos é para uma gestão e uma participação com base na interface interestatal na qual o Estado é mais um sujeito na realização dos serviços de saúde. No entanto, há uma tímida valorização da institucionalidade participativa no evento do Conass e um silenciamento quanto ao tema nos periódicos da área, nas publicações comemorativas dos 30 anos do SUS.

ABSTRACT Given the conjuncture of fiscal austerity, regression of social rights and democratic public management, this manuscript aims to analyze the current trends of participation in the field of health. To this end, a study was carried out on documents issued by WHO/Paho/Brazil, the World Bank, and records from the international seminar on the future of universal health systems, promoted by public managers (Conass). Literature research included studies published in health journals linked to academic-scientific entities that constituted the political and organizational bases of the brazilian sanitary reform movement, as well as other national journals that dedicated special issue to the 30 years of the Unified Health System (SUS). The study found in the international documents references to an instrumental, depoliticized participation of the State-society-market partnership type, when compared with the democratic bases of political articulation of the sanitary reform movement. The emphasis of the documents lies on management and participation, based on interstate interface, in which the state is just another subject in the delivery of health services. However, there is a timid appreciation of the participatory institutionality in the Conass event, and a silence on the subject in the field's periodicals, in the commemorative publications of the 30 years of the SUS.

Vivências no Sistema Único de Saúde (SUS) como marcadoras de acontecimento no campo da Saúde Coletiva / Experiences in the Brazilian National Health System (SUS) as events markers in the field of Collective Health / Vivencias en el Sistema Brasileño de Salud (SUS) como marcadoras de acontecimiento en el campo de la Salud Colectiva

Num cenário político favorável a inovações e expectativas de mudanças nas políticas públicas de saúde, surge a iniciativa das Vivências e Estágios na Realidade do Sistema Único de Saúde (VER-SUS), experienciada por estudantes de graduação em diferentes regiões do Brasil. Neste estudo, com abordagem qualitativa, foram realizadas entrevistas, pesquisa documental e bibliográfica como ferramentas de produção de dados, cuja análise ocorreu na perspectiva teórico-metodológica pós-crítica de inspiração rizomática. A discussão sintetiza elementos históricos da época (2003-2005), cuja ideia de práticas formativas do VER-SUS se mostrou potente nas experiências analisadas; intimamente ligadas ao protagonismo do movimento estudantil e das discussões naquele período. O VER-SUS é visto pelos sujeitos da pesquisa como acontecimento no campo da Saúde Coletiva, ou ponto de virada, ao configurar-se como novidade e invenção naquele cenário.(AU)

The initiative of experiences and stages in the reality of the Brazilian National Health System (VER-SUS) was developed by undergraduate students in different regions of Brazil. The experience was developed within a favorable political scenario for changes in public health policies. This qualitative approach study, used interviews, documentary and bibliographic research as tools for data. The analysis benefited from the theoretical-methodological perspective post-criticism with rizomatic inspiration. The discussion synthesizes historical elements of the situation at that time (2003-2005), in which the idea of formative practices of the VER-SUS proved to be potent in the analyzed experiences; intimately linked to the leading role of the students' movement and current debates in that period. The research subjects see VER-SUS as an event in the field of Health Public, as a turning point, configuring a novelty and invention in that context.(AU)

En un escenario político favorable a innovaciones y expectativas de cambios en las políticas públicas de salud, surge la iniciativa de las Vivencias y Estadios en la Realidad del Sistema Brasileño de Salud (VER-SUS) experimentada por estudiantes de graduación en diferentes regiones de Brasil. En este estudio, con abordaje cualitativo, se realizaron entrevistas, investigación documental y bibliográfica como herramienta de producción de datos, cuyo análisis se realizó bajo la perspectiva teórico-metodológica post-crítica de inspiración rizomática. La discusión sintetiza elementos históricos de la época (2003-2005), cuya idea de prácticas formativas del VER-SUS se mostró potente en las experiencias analizadas, íntimamente vinculadas al protagonismo del movimiento estudiantil y de las discusiones en aquel período. El VERS-SUS es visto por los sujetos del estudio como acontecimiento en el campo de la Salud Colectiva o ponto de inflexión, al configurarse como novedad e invención en aquel escenario.(AU)

Regionalização do Sistema Único de Saúde na Região do Juruá,Tarauacá/Envira, Acre, no início do século XXI / Regionalization of the Unified Health System at the Juruá Region, Tarauacá/Envira, Acre, at the beginning of the 21st Century

Introdução A descentralização do Sistema Único de Saúde logrou avanços com a municipalização da saúde, entretanto esta estratégia mostrou esgotamento nos últimos anos do século XX, dentre outros aspectos, pelo desenvolvimento de um sistema de saúde fragmentado. Nesse contexto, a regionalização ganha ênfase, no início do século XXI, sob a perspectiva de articulação dos entes federativos para a organização das ações e serviços de saúde em uma rede regionalizada de atenção à saúde para a garantia da integralidade da atenção. Objetivo Analisar o processo de regionalização no âmbito do Sistema Único de Saúde na Região do Vale do Juruá, Tarauacá/Envira, Acre, nas primeiras décadas do século XXI. Método Realizou-se pesquisa com abordagem qualitativa. Os dados foram coletados nos documentos de gestão e por meio de entrevistas com gestores da saúde, para as quais utilizou-se roteiro. O Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) foi utilizado como técnica de processamento de depoimentos. As informações foram analisadas à luz do institucionalismo histórico. Resultados Constatou-se incipiência da regionalização com instrumentos de gestão desatualizados, ausência de planejamento regional integrado e de influência direta dos interesses do setor privado. Conclusão O Sistema Único de Saúde tem incrementado aspectos para sua institucionalidade, entretanto o desenho institucional federativo brasileiro associado as suas características regionais tornam complexa a implementação de seus instrumentos de gestão, requerendo apoio técnico e financeiro adequado aos aspectos de cada território. Este estudo contribui para a compreensão da realidade vivida por entes federativos da Região Amazônica

Introduction The decentralization of the Unified Health System brought advances with the municipalization of healthcare, however, such strategy has shown depletion in the last years of the 20th Century, among other aspects, by the development of a fragmented healthcare system. In this context, regionalization is emphasized, at the beginning of the 21st Century, under the perspective of articulation of federal entities for the organization of health actions and services in a regionalized healthcare network for guaranteeing the full attention. Objective To analyze the regionalization process within the scope of the Unified Health System at the Juruá Region, Tarauacá/Envira, Acre, in the first decades of the 21st century. Method A research was carried out with qualitative approach. Data was collected in the management documents and by means of interviews with health managers, using a script. The Collective Subject Discourse (DSC) was used as technique for processing the testimonies. Information was analyzed in the light of the historical institutionalism. Results It was found incipient regionalization with outdated management tools, absence of integrated regional planning and direct influence of interests of the private sector. Conclusion The Unified Health System has increased aspects for its institutionalization, however, the Brazilian federative institutional design associated with its regional characteristics make the implementation of its management instruments complex, requiring technical and financial support appropriate to the aspects of each territory. This study contributes for the understanding of the reality lived by the federative entities at the Amazon Region

A Atenção Primária e o Programa Mais Médicos do Sistema Único de Saúde: conquistas e limites / Primary care in Brazil, and the Mais Médicos (More Doctors) Program in the Unified Health System: achievements and limits

Análise histórica das políticas de Atenção Primária no Brasil, com ênfase na Estratégia Saúde da Família (ESF) e no Programa Mais Médicos (PMM). Realizaram-se estudos de documentos e dados secundários oficiais, bem como de produção bibliográfica sobre esse tema. Constatou-se que houve consolidação da Atenção Primária como alternativa para o cuidado em saúde para grande parte da população do Brasil. Observaram-se, contudo, entraves estruturais que têm comprometido a efetividade e a sustentabilidade dessa política. Identificou-se que estes obstáculos decorrem, principalmente, do financiamento insuficiente e de modalidades de planejamento e de gestão ineficientes. O Programa Mais Médicos ampliou a cobertura assistencial e tornou mais equitativa a distribuição de médicos na Atenção Básica, não conseguindo, entretanto, resolver problemas estruturais do sistema público.

An historical analysis of Brazil's policies in Primary Healthcare, with emphasis on the Family Health Strategy (FHS), and the Mais Médicos Program (PMM). Studies were made of documents and secondary official data, and the bibliography that has been produced on this theme. It was found that primary healthcare has been established and successfully consolidated as an option in healthcare for a great part of the population of Brazil. There have, however, been structural hurdles, which have tended to compromise the effectiveness and sustainability of this policy. It was identified that these obstacles arise principally from insufficient financing and from inefficient modes of planning and management. The Mais Médicos Program has widened care coverage and made the distribution of primary healthcare doctors more equitable, although it has not resolved the structural problems of the public system.

The formation for sus, opening new trails for the production of the common / A formação para o sus abrindo caminhos para a produção do comum

Faced with the challenge of turning ourselves around to the subjective dimension of the practices of health care and health management, in this article we propose the problematization of the subject of the constituent movement of the SUS. How is the subject of this movement formed? How can one think of qualification as a social practice that produces subjects 'in relation' and care, associating clinical practice and management? What interests us here is what is produced in the relationship between the subjects, what calls them over to different methods of contraction of the collective and the creation of zones of communal activity. The notion of 'care of the self' as developed by Foucault, especially in his last work The Hermeneutics of the Subject, shall be the technical and conceptual framework that is to guide our path, so we may stay in the place where the paths meet for the production of the common.

Diante do desafio de nos voltarmos para a dimensão subjetiva das práticas de atenção e gestão do trabalho em saúde, propomos neste artigo problematizar o sujeito do movimento constituinte do SUS. Como se forma o sujeito desse movimento? Como pensar, associando clínica e gestão, a formação como prática social que produz sujeitos "em relação" e o cuidado? O que nos interessa é o que se produz na relação entre os sujeitos, o que os convoca para diferentes formas de contração de coletivo e de criação de zonas de comunalidade. A noção de "cuidado de si" desenvolvida por Foucault, especialmente na sua última obra, A hermenêutica do sujeito, será o arcabouço teórico-conceitual que orientará nosso percurso a fim de nos atermos no lugar onde os caminhos se encontram na produção do comum.

Saúde coletiva: a Abrasco em 35 anos de história / Public health: Abrasco in 35 years of history

Comemorativo dos 35 anos de atuação da Associação Brasileira de Saúde Coletiva, este livro traz 11 capítulos de pesquisadores e estudiosos que fazem parte dessa história. A coletânea privilegia os grandes eixos da política da Abrasco sem deixar de lado as diferentes áreas temáticas em que atuam seus associados. Trata-se de um registro fundamental do caminho trilhado desde o início da sua atuação, num período político bastante complicado no Brasil, até os dias de hoje, quando ainda há tantos desafios a serem vencidos na área da saúde coletiva. A história da Associação é contada também através de ícones: recuperam-se documentos preciosos como fotografias de personagens e de momentos marcantes, além de materiais de divulgação que pontuam a trajetória da Abrasco...